GLP-1ダイエット　
ご予約＆問診票フォーム

※以下必ずご確認をお願いいたします※

①本プログラムはダイエット目的です。持病のございますお客様はオンラインカウンセリング受診前に主治医　の先生に確認をお願いいたします。※場合によっては、GLP-1をご使用頂けない場合がございます。

②GLP-1オンライン診断は、以下の問診表に沿ってお伺いしてまいります。
ご不安な点等ありましたら問診表に記載をお願いいたします。

③問診表に記載のないものはお答えが出来かねます。
聞きたいことがありましたら必ず以下にご記入をお願いいたします。

④商品の購入方法やサプリメントにつきましては、クリニックとの診断ではお答え出来かねます。
GLP-1をご使用する上でのご不安な事以外は、診断後に事務局より案内いたしますのでその際になにかございましたらお伝えください。　

⑤ご予約いただいた問診時間の5分前には指定のZoomにご入室をお願いいたします。
ご予約時間を過ぎてからのご入室は、キャンセル扱いとなります為、時間厳守でお願いいたします。

⑥最後のチェック欄に同意がない場合、オンライン診断をお受けいただくことができません。

【※GLP-1購入希望２回目以降のお客様※】

既に1度オンライン診断をされた場合は、購入前にお電話にて、クリニックとご自身の間での健康状態の確認をさせていただきます。
※GLP-1オンライン診断は6カ月間有効です。

２回目以降の方は、H.R.ダイエットシステムサポートセンターまでご連絡をお願いいたします。
電話番号：0120-663-672（平日9時～18時）
※変更になる場合がございます。

ご予約について

必須診断日（年月日）

診断を受ける年月日をご回答ください。

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必須ご紹介サロン様

個人情報

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※商品発送先住所となります

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GLP-1ダイエット問診票

必須身長
cm
必須体重
kg
必須目標体重
kg
必須現在何らかの病気で治療中ですか？
必須これまでにかかった病気はありますか？

上記「はい」の方。病名は何ですか？
※必ず記入ください

必須薬の副作用でアレルギー経験はありますか？

上記「はい」の方。薬品名は何ですか？
※必ず記入ください

必須現在服用中のお薬はありますか？

上記「はい」の方。薬品名は何ですか？
※必ず記入ください

必須ダイエットしたことはありますか？

「はい」とお答えの方どのようなダイエット法ですか？効果はありましたか？

必須GLP-1をご使用する上で何かご不安なことはございますか？

聞きたいことがあれば以下にご記入ください。こちらに記入のない事はお答えが出来かねます為、必ず記入ください。

GLP-1ダイエット　プランについて

必須GLP-1ダイエット　何か月プランをご希望ですか？
必須動画の視聴

オンライン診断を受診される前に予約完了メールより届く、「GLP-1取り扱い動画」と「オンライン診断Glp1について」の動画を必ずご覧ください
※予約完了メールは後ほど送付となります

【規約】GLP-1療法
　オンライン診断に関して

オンライン診断について

オンライン診断では、対面診療に比べ、患者様の心身状態に関する情報が限定されます。オンラインによる診療行為の限界をご理解ください。

効果について

食欲を抑制し体重や内臓脂肪、筋力中の脂肪を減らす効果が期待できますが、抗肥満薬として厚労省によって認可を受けたものではなく個人差があり効果を100％保証するものではありません。

治療が受けられない方

  • 20歳未満の方
  • 妊娠やその可能性がある方。授乳中の方
  • 他の GLP-1 作動薬やインスリン使用中、Ⅰ型糖尿病、重度の胃腸障害の方
  • その他、重病治療中など、医師が不適切と判断した場合

合併症や基礎疾患のある方に関しましては基本的に『オンライン診断前(ダイエットを検討あるいは決定した時点)でかかりつけの先生にGLP1使用の可否をご確認ください。

※GLP-1ダイエット問診票兼オンライン診断同意書は、ファーストビューティクリニック銀座院所有となります。

※GLP-1薬剤はいかなる場合におきましても、返品・返金はできませんのでご了承ください。

※オンライン診断の有効期限は受診日から1ヶ月間となります。
商品購入時には、オンライン診断の受診を都度行っていただきます。

※安心安全を考慮しオンラインカウンセリングは、録画をさせて頂きます。
　 （カウンセリング情報を口外する事は一切ございません）

私は、上記記載の事項について了承し、自己責任の上で自由診療を行います

必須「GLP-1療法オンライン診断に関して」をお読みになり、同意いただきましたら、下記にチェックをお願いします。